진료기록 열람 및 사본발급을 위한 확인서 <가족없을시_서류>

환자의 형제‧자매가 「의료법 시행규칙」[별표 2의2]에 따라 환자의 동의를 받을 수 없고, 환자의 배우자 및 직계 존속‧비속, 배우자의 직계존속이 모두 없을 경우에 작성합니다.  

본인(확인자)은 「의료법」제21조 제3항 및 같은 법 시행규칙 제13조의3의 제1항 및 제3항에 따라 상기 환자(              )의 배우자 및 직계 존속‧비속, 배우자의 직계존속이 모두 없음을 확인합니다.